Neuromodulasjon og tinnitus

Tinnitus kan defineres som lydoppfattelse uten en ekstern lydkilde. Tilstanden kan oppstå av seg selv eller være et resultat av støyskade samt inngå som en del av symptombildet for andre tilstander som for eksempel menieres. Innen hørselslidelser er tinnitus den hittil største dokumenterte årsaken til sykefravær i form av tapte dagsverk (Menear, 2018). Her skal man være forsiktig med å avskrive andre hørselsrelaterte tilstander som opphav til sykefravær. Men i tilfelle av rene hørselstap så kan det være en tendens til at det forekommer underdokumentasjon da sykemeldingsårsakene muligens kan tilskrives muskel- og skjelettlidelse samt psykosomatiske tilstander. Verdt å merke er at tinnitus også kan tenkes å være opphav til psykosomatisk lidelse ved sykemelding. Man kan dermed anta at det er ganske mye ressurser som går tapt til en tilstand hvor det ikke finnes en universell kur og hvor årsakssammenhengen kan være komplisert.

Det er funnet lite sammenheng mellom lydstyrkenivå målt via «loudness matched tinnitus» og opplevd alvorlighetsgrad målt via «tinnitus functional index» hos tinnitusrammede (Manning et al., 2019). Noe som kan tyde på at det er de individuelle emosjonelle og i utvidet betydning det sympatiske nervesystemets reaksjoner som danner grunnlaget for økende grad av tinnitusplager. Neuromodulasjon er en teknikk som har fått større fokus i behandling av ulike nevrologisk assosierte lidelser og som blant annet fungerer på det parasympatiske nervesystemet. Dette kan foregå via stimuli av den tiende hjernenerven også kalt vagusnerven. Andre metoder assosiert med tinnitus behandling via neuromodulasjon går direkte på hjernen via transkraniell magnetisk stimulasjon. Denne metoden har også en dempende effekt på nerveaktivitet. Men det er i tillegg en del usikkerhetsmomenter i applikasjonsområdet i form av neuronavigasjon og det kreves magnetresonanstomografi samt at prosedyren har en mulig påvirkning på kortikal tykkelse (Folmer et al., 2015; Stubbeman et al., 2019).

Implanterbare løsninger på lik linje med de som anvendes for epilepsi definert som «cervically implanted VNS» (iVNS) eksisterer per i dag ikke for tinnitus. Denne type implanterbare løsninger for permanent lindring er i tillegg en omstendig prosedyre som også er assosiert med den generelle risikoen kirurgiske inngrep innebærer. Foreløpig er det et spørsmål om tilgjengelig godkjent utstyr til dette formålet samt verifisert forskning på effekt. Det er en relativt utbredt godkjenning av iVNS som en lindring for epilepsi og depresjon hvor den medisinske effekten er dokumentert. Men det er enda et stykke til man kan se samme inngrep og teknologi godkjent for tinnitus behandling. På nåværende tidspunkt er dette kanskje ikke nødvendig eller en gang ønskelig da man har mye å gå på både internasjonalt og i Norge når det gjelder forskning på effekt og varighet av effekt av neuromodulasjon som behandling. I denne sammenhengen kan man anse transkutan vagus nerve stimulering (tVNS) som en interessant og aktuell prosedyre. Relatert tVNS metodikk vil både være aktuelt som en ren behandlingsmetode og i forskning på behandlingseffekt, men også som en forløper i forskning omkring hensiktsmessig implementasjon av iVNS for tinnitus.

Den minst invasive formen for vagusnerve stimulering tVNS har noen ulike fremgangsmåter avhengig av hvilken tilstand som ønskes behandlet. Nært beslektet med iVNS er transkutan cervical (tcVNS) metodikk som krever noe sterkere signal som kan påvirke omkringliggende nerver og føre til bivirkninger. De gjenstående og mest aktuelle i audiologisk sammenheng er transkutan aurikulær VNS (taVNS) og perkutan aurikulær VNS (paVNS). Av disse to vil den rent transkutane være den mest relevante da det er noe bivirkninger særlig i form av irritasjon ved perforasjonsområdet for de 2-3 nålelektrodene som anvendes ved paVNS. Administrasjon av taVNS kan dermed utføres med minimal klinisk risiko så lenge man er oppmerksom på hvilken gren av vagusnerven man ønsker å påvirke. Det er indikasjoner på en større påvirkning av hjerterytme ved stimulering av den høyre forgreningen av vagusnerven via øret (Farmer et al., 2021). Dette vil i utgangspunktet indikere at for audiologisk relatert behandling er det venstre øret bedre egnet. Det er noe usikkerhet forbundet med dette som kan være aktuell å utforske videre ved blant annet applikasjon av bilaterale stimuli. Men før mer konsise data og erfaringer foreligger så kan det være en ekstra trygghet i å kun forholde seg til taVNS applisert på den venstre aurikulære forgreningen av vagusnerven.

Med alle disse forbehold og faktorer som må håndteres i gjennomføring av videre forskning og utarbeidelse av egnede prosedyrer ved taVNS så kan dette likevel være en lovende metode for å lindre tinnitusplager hos pasienter som ikke responderer på annen behandling. Selv om effekten kan vise seg å ikke være varig så er det en mulighet for at administrasjon av taVNS som behandling for tinnitus kan dempe plagene til et nivå som gjør pasienten mottagelig for annen type behandling. Med bakgrunn i den parasympatiske koblingen til vagusnerven kan det være mekanismer som fungerer på det som relaterer til den emosjonelle responsen fremfor en direkte påvirkning på selve tinnitus fenomenet. Selv om man ikke skal utelukke muligheter for en effekt på plastisitet i nervesystemet særlig når taVNS kombineres med andre typer stimuli som for eksempel ved tilpasset lydterapi under behandling. På lengre sikt kan man håpe at taVNS og til dels iVNS kan bli etablerte tilskudd til tradisjonell tinnitus terapi for kompliserte tilfeller, men også muligens som bestanddel i et tradisjonelt behandlingsforløp.

Farmer, A. D., Strzelczyk, A., Finisguerra, A., Gourine, A. V., Gharabaghi, A., Hasan, A., Burger, A. M., Jaramillo, A. M., Mertens, A., Majid, A., Verkuil, B., Badran, B. W., Ventura-Bort, C., Gaul, C., Beste, C., Warren, C. M., Quintana, D. S., Hämmerer, D., Freri, E., … Koenig, J. (2021). International Consensus Based Review and Recommendations for Minimum Reporting Standards in Research on Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation (Version 2020). Frontiers in Human Neuroscience, 14, 568051. https://doi.org/10.3389/fnhum.2020.568051

Folmer, R. L., Theodoroff, S. M., Casiana, L., Shi, Y., Griest, S., & Vachhani, J. (2015). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Chronic Tinnitus: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 141(8), 716. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2015.1219

Manning, C., Thielman, E. J., Grush, L., & Henry, J. A. (2019). Perception Versus Reaction: Comparison of Tinnitus Psychoacoustic Measures and Tinnitus Functional Index Scores. American Journal of Audiology, 28(1S), 174–180. https://doi.org/10.1044/2018_AJA-TTR17-18-0041

Menear, K. A. (2018). En kartlegging og beregning av samfunnskostnadene knyttet til nedsatt hørsel i Norge [NTNU]. https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/handle/11250/2568651

Stubbeman, W., Ramones, A., Nable, M., Gencosmanoglu, M., & Khairkah, R. (2019). Cortical thickness changes following sound paired 20 Hz theta burst TMS therapy for tinnitus. Brain Stimulation, 12(2), 513. https://doi.org/10.1016/j.brs.2018.12.683